第八章 烧伤与冻伤（3）

    这一类方法已应用了20余年，随着国内救治大面积烧伤水平的不断提高，此分类标准已不能完全反映烧伤的真正严重程度。对于烧伤严重程度的评估，比较科学的方法是根据烧伤面积、深度、合并伤、并发症、年龄、烧伤原因、病情变化等进行烧伤评分，制定一项崭新的评分系统势在必行，但因其非常复杂，尚难在短期内制定出公认的既符合实际又简便易行的评分标准，虽然国内外已有人涉足，但仍只是处于仅供参考的试探阶段，若为大家接受，尚需时日考验。

    四、烧伤诊断与治疗

    【 病史采集】

    1.烧伤时间：详细询问受伤至入院时间。

    2.烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液（金属溶液、热油）、化学物质（酸或碱）、电流（机体有无直接触及电源）。

    3.烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声。

    4.接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血。

    5.伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。

    【 体格检查】

    1.测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦躁与否，有无口渴。

    2.迅速检查面积、深度以初步确定伤情。

    3.呼吸及语音有无改变。

    4.有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。

    【 实验室检查】

    1.血、尿、便常规。

    2.血液生化。

    3.血型。

    【 治疗原则】

    1.面积较大（一般指30%以上）或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化。

    2.用无菌敷料或被单覆盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理。

    3.镇静止痛：常用杜冷丁1～2 mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行。

    4.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其他外伤，如骨折、出血作相应处理。

    5.面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素（tat）1500 单位。

    【 疗效标准】

    1.治愈：创面全部愈合，无残创。

    2.基本治愈：创面基本愈合，尚有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。

    3.好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。

    4.未愈：创面大部存在。

    五、烧伤休克

    【 病史采集】

    针对烧伤休克，重点掌握以下几点：

    1.伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体。

    2.有无应用止痛剂及其他。

    3.有无颅脑外伤、出血等合并症。

    【 体格检查】

    1.一般情况：神志、意识、定向力有无障碍。

    2.测定血压、脉率、呼吸。

    3.有无尿，是否血尿。

    4.初步确定烧伤面话深度（Ⅱ度及Ⅲ度面积）。

    5.面积超过10%（儿童超过5%）以上。

    【 诊断要点】

    1.脉率增速：早期多见，严重时可达成160 次/分以上。

    2.血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重。

    3.明显口渴，早期多见。

    4.烦躁不安，有时意识障碍，甚至昏迷。

    5.恶心、呕吐。

    6.末梢循环不良，表现皮肤、黏膜苍白。

    7.尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色。

    8.化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。

    【 治疗原则】

    休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：

    1.补液公式：按1970 年（上海）全国烧伤会议制定公式计算，第一个24 小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；

    电解质溶液= 烧伤面积体重1.0 毫升；胶体液= 烧伤面积体重0.5 毫升；生理需要量2000 毫升。胶晶之比为0.5:1（伤情严重时可按1:1）；

    输液速度：总量的1/2 在伤后第一个8 小时内输入，总量的另1/2 在伤后16 小时内输完；

    第二个24 小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24 小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000 ml。日后补液量则依伤员情况补给；

    另一个补液公式较简单，即第一个24 小时补液总量=烧伤面积100  1000，其中生理量为2000 ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。

    2.几种特殊情况的处理：

    （1） 伤员入院已处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1 小时内快速输入电解质（或全血、血浆）1000 ml 左右。休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度。

    （2） 再灌注损伤的预防：给予维生素e，维生素c 等自由基清沉。

    （3） 及早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液。

    （4） 出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量达到80～100 ml/h。及早应用利尿药。

    （5） 少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。

    3.补液疗法中几点说明：

    （1） 胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等。

    （2） 电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液。

    （3） 生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液。

    （4） 创面如采用暴露疗法，室内温度较高或炎热夏天，可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水。

    （5） 抗休克期间，中断输液或输液过慢仅可随时发生休克。故必须按时按量完成输液计划。</p>

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