第四章 外科皮肤美容（25）

    （3）重睑的上睑在重睑线以下皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、眶内脂肪都较薄，而单睑则相反与上部眼睑相差不大且眶隔脂肪较多滑落至睑板前。美容重睑术似乎也是从上述三个主要解剖差异出发，把单睑的解剖结构重塑为接近自然的重险解剖结构。

    （二）老年性上睑松弛矫正术

    老年性上睑松弛矫正术与美容重睑术的手术步骤和操作技术基本相似。手术的不同点在于切除适当形状和宽度的松弛多余皮肤。估计切除多余皮肤常用的有两种方法：

    1.通过用镊子夹提上睑皮肤来估计切除量。

    2.切开睑板前皮肤后，令患者睁眼平视，将切口上的上睑皮肤拉平覆盖于切口上，便显示出上睑多余的皮肤量。

    由于上下皮肤切口长度不一，即形成“猫耳”，则以常规法加以处理（图4-13）。常常两种方法结合使用，先用1法设计，再用2法修整。

    图4-13上睑皮肤松弛的切除法

    a—老年性三角眼切除多余皮肤；

    b—一般松弛上睑切除多余皮肤；c—测定切除松弛皮肤量

    对脂肪处理时，也并非所有的上睑成形术都需切除脂肪。对于有些患者的外侧脂肪明显多于内侧时，则可将外侧脂肪或眼轮匝肌下眶隔前之间脂肪移向内侧并固定，以矫正眶内侧的下陷。术中不能粗暴地牵拉或抓取脂肪，应轻轻地将脂肪通过切开的眶隔，从脂肪隔中分离出来，剪除脂肪时，可用一小蚊式钳夹住脂肪，用手术刀或电刀切除，并缝扎或电凝止血。

    对外眦或眉下垂的患者可用悬吊固定法矫正。

    （三）下睑成形术

    下睑松弛是面部衰老的最初、最主要的表现，老化的实质是组织的萎缩和松弛。临床表现可呈多种形式，如以皮肤肌肉松弛为主要特征的下睑垂挂畸形，或以眶内脂肪疝出为主要特点的睑袋形成，因眼轮匝肌肥厚而形成的肌性眼袋和年青人因遗传等所致的单纯脂肪膨出的眼袋。因不同原因所致的下睑老化外观可选择不同术式，目前有经皮肤切口入路和经结膜切口入路两种手术方法，而后者仅适用于单纯脂肪膨出而无其他改变的青年患者。

    图4-14经皮肤入路法下睑成形术

    a—手术切口设计；b—切开；c—分离，暴露眶隔；

    d—水平切开眶隔，轻压眼球，眶脂脱出； e—血管钳夹持眶脂、切除；

    f—烧灼止血；g—切除多余皮肤与眼轮匝肌；h—缝合

    1.经皮肤入路法（图4-14）

    （1）标记：沿睑缘下1～2  mm处用美蓝液画出切口线至外眦转向外下方沿眦角鱼尾纹成角延长约1 cm，切口线内端起于泪小点外侧，以免发生泪点外翻。

    （2）麻醉：1％利多卡因加1‰肾上腺素局部浸润麻醉。

    （3）切开：沿标记线用11号刀片切口或用小眼科弯剪剪开皮肤与眼轮匝肌，并注意保留睑缘及睑板前部分眼轮匝肌。

    （4）分离：在皮下和肌下分离，分别形成肌瓣与肌皮瓣的复合瓣，肌下分离至眶下缘以暴露眶隔及脂肪。

    （5）脂肪切除：下眶脂肪球有三团，被内、中、外三个脂肪囊所包裹分隔，一般以中、外脂肪膨出多见。横形剪开眶隔，轻轻提起分离脂肪，据手术前观测，切除适量脂肪。仔细止血后将剩余脂肪还纳。若眶隔膜松弛可紧缩固定，有时也无需缝合。

    （6）眼轮匝肌处理：对单纯眼轮匝肌肥厚者切晨分肥厚的眼轮匝肌。对眼轮匝肌松弛者也可条形切晨分眼轮匝肌，也可将肌肉垂向或横向重叠缝合，以缩短过分松弛的肌肉，再把肌瓣悬吊固定。</p>

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