第四章 外科皮肤美容（5）

    面部皮肤具有不同走向的皮纹，也称langer纹，且变化较大，它是由真皮内的胶原纤维按抵抗该皮肤区所受最大张力的方向平行排列而成。额部皮纹呈横向，眼周皮纹呈环形，眉间皮纹呈纵向，口部上下为纵向，颈部呈横向，其余部分不甚规则。面部手术切口方向应与皮纹一致，以利于愈合（图4-2）。

    图4-2面部皮纹方向与切口选择

    a—面部的皮纹方向；b—最佳的切口和方向

    面部皮肤一般较其余部位薄，面部不同部位的皮肤厚度也不同。眼睑皮肤最薄，厚度约0.3～0.5  mm，耳周皮肤其次。面部皮肤富有毛囊、汗腺和皮脂腺，因此面部是皮肤磨削术较理想部位，但应特别注意磨削的深度和保护特殊器官。鼻尖鼻翼部皮脂腺最丰富，因此也是皮肤切割术的常用部位。

    面部各区皮下脂肪的分布有较大的差异。在额区、眶区、鼻区、口唇区，皮下几乎无脂肪分布，皮肤的真皮层与额肌、鼻肌、口轮匝肌纤维连在一起，肌纤维的运动直接牵拉引起皮肤的运动。因此这些区域容易产生短小细密皱纹，如额纹、鱼尾纹、鼻周纹、口唇纹。而且这皱纹的方向一般与这些表情肌的肌纤维垂直。在这些区域手术时，应特别注意该区器官的动静态效果，如眉形、眼睑闭合、唇外形等。在颞区皮下脂肪较少，在少量的脂肪深面是颞浅筋膜，因此该区皮肤移动性稍大。在颞浅筋膜的深面有面神经的前额支和眼轮匝肌支及颞浅血管等，应注意保护。耳后皮下脂肪较少，其深面有耳大神经。在鼻翼、鼻唇沟的外侧缘，由表情肌围成的三角凹陷内，有丰富的脂肪，颊脂肪垫也位于咬肌内中缘的窝内。因此该区是面部皮下脂肪最丰富的区域，面神经的颊支及面动、静脉在脂肪深面。

    盯头皮的手术解剖与注意事项

    头皮较厚，皮下有颗粒状脂肪，头皮长有头发，因此头皮的缺损一般只用头皮修复。头皮的毛囊穿经真皮深入皮下组织，其走向是斜行的，故头皮切口时应注意刀刃方向与毛发走向平行，以避免损伤过多毛囊。

    图4-3颅顶的层次结构

    头皮由浅入深，由皮肤、皮下组织、帽状腱膜（或枕额肌）、腱膜下疏松组织及颅骨外膜五层组成（图4-4）。其中浅面茹连接紧密，移动性较小，当皮瓣修复小面积头皮时，常需动用较大面积头皮。临床上较大面积修复常借助皮肤扩张器，扩张器埋在腱膜下疏松组织层，由于深面有很硬的颅骨支撑，所以扩张效果很好。

    头皮血液供应十分丰富，主要动脉来自颈外动脉（图4-4）。前组有：眶上动脉、滑车上动脉；侧组有颞浅动脉额支、顶支和耳后动脉；后组有枕动脉。有同名静脉与相应动脉伴行。各血管吻合成网，走行在皮下组织内。与血管伴行的还有头皮的神经，主要有眶上神经、滑车神经、耳颞神经、面神经耳后支、枕大神经与枕小神经（图4-4）。设计头皮皮瓣常考虑这些因素及头发长势。由于血管多，皮肤又缺乏弹性，故手术一般出血较多，可用压迫止血、头皮夹止血及篱笆止血法等。

    图4-4头皮的血液供应和神经支配

    三、眶区浅层解剖与手术注意事项

    眉毛位于眶上缘，可分为头、体、尾瓤分（图4-5）。眉部组织可分为皮肤、皮下组织、肌肉、肌层下疏松组织及骨膜等五层。浅面茹组织连结紧密，在眉体、尾部的疏松组织层有眉脂肪垫，眉可在骨膜上推动。肌肉包括额肌、眼轮匝肌和皱眉肌。额肌起于帽状腱膜，止于眉部皮肤和皮下组织中，并与眼轮匝肌互相交织，额肌的收缩可使额部皮肤折皱，产生额部横纹，并可抬高眉、提上睑，使眼裂增大。额肌松弛，额部皮肤松弛也可使眉下垂，甚至上睑也松弛。皱眉肌起于额骨的鼻部，止于眉头部皮肤，收缩时可使眉向中线偏斜下靠拢，形成“川”字纹。眉毛为短毛，头、体、尾部眉毛排列长势有一定规律和方向。在眉部手术时应注意眉的正常形态与解剖关系，并注意保护毛囊。</p>

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