第八章 烧伤与冻伤（20）

    1. 及时清除创面液化物

    在烧伤创面液化期，已坏死的皮肤由表入里在mebo的作用下逐层液化，液化物的及时清除是治疗成功的关键。但清除液化物与外科清创有原则性区别。也就是说，在病人接受治疗后，医生或护士随时观察创面的变化情况，如果发现创面上的mebo已完全变为白色液化物，则应立即用无菌敷料轻轻沾净，如果发现在液化过程中，坏死的皮肤成块状液化分离，而不能完全液化时，则应立即用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除，而后再轻轻沾净液化物，并及时增涂mebo。绝对禁止对创面产生任何伤害刺激，也就是要求在清除液化物时，要让病人感觉到舒适，儿童不但不哭闹，而且喜欢医生给他清理。为确保该项治疗方案的正确实施，临床上做了六项规定，即要求在清除创面液化物时做到：创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断mebo、不干燥结痂、不浸渍。

    2.体液平衡治疗

    大面积烧伤后，体液除从创面大量渗出外，还同时从创面大量蒸发掉，机体为应付创伤及创面的各种反应，还需要体液参与代谢，所以维持机体的体液平衡是综合治疗的重要步骤之一。体液的平衡治疗，应掌握如下原则：烧伤总面积超过30%的病人首先应按2倍生理需要的量作为每天的基本输液量。根据体征和尿量的变化情况及时对症加减输入液量（口服液体除外，口服液体量与每天的出入量一起计算），不能过多或过少地输液，一般掌握在所增减的幅度不大于总量的10%。有关输液的成分及水电解质酸碱平衡的调节与基本外科治疗原则相同。在此期的营养支持疗法所进入的液体总量也在其中。应注意的是，在输入液体后，应密切观察尿液的总量和质量［尿量保持在1～2 ml/h/kg（体重）］，及时对症处理。

    3.体温平衡调节

    创面液化期排斥反应强，因而机体的基础代谢明显提高以适应创面的反应需要。同时危障机体的能量供给，机体自身也处于分解代谢状态。此刻由于机体失去皮肤在体温调节中枢中的反馈调节作用，使机体的体温平衡调节失调，病人往往出现高热。在临床上的处理原则是：首先要明确体温升高的诊断，其次是对症对因治疗，绝不能以体温升高而误判为感染。体温平衡调节失调诊断指标是：体温高于39.5℃；每天的温度忽高忽低，没有规律，不具备感染指标；病人的症状与体温升高不成杖，即虽体温较高，但病人感觉如“常”，病人的创面表现正常。其治疗手段则应采取物理降温的方法。同时及时清理创面液化物，即刻见效。如在夏季高温气候，则应采取创面吹风方法降温。如物理降温效果不显，特别是儿童烧伤，可考虑少量使用激素治疗，但同时注意对消化道溃疡出血的预防。如激素处理仍效果不显，应考虑按消炎或抗感染治疗。

    4.心率、呼吸、体温三联综合征

    大面积烧伤在创面液化期的临床治疗过程中，较易出现心率增快至>120次/min，体温高于39.5℃，呼吸快至>30次/min，病人表现呼吸急促，神志恍惚，明显缺氧症，创面变暗或变褐，类似于败血症的表现，病情进展明显，此症状称为心率、呼吸、体温三联综合征。该综合征的出现多为病人精神紧张、疲劳或睡眠不足而引起，发病特点是：有明显的发病史，发病前病情较平稳。其发病机制初步认为是由于精神疲劳和睡眠严重不足，导致心脏劳累而产生的心力衰竭反应。对其的治疗原则是立即强心治疗，症状即刻消s失。其方法为：西地兰0.2～0.4 mg+25%～50%的葡萄糖溶液50～100 ml静脉缓慢推注（或同类强心药）。如果治疗效果不显，再考虑感染的合并存在，不可立即按暴发型败血症治疗。临床上很多这类病人被误诊为败血症，结果大量的输液和抗生素治疗后，失去了抢救心脏的机会，病人死亡，最后则诊断为败血症死亡。

    5.多器官的保护性治疗

    进入创面液化期，机体的心脏、肾脏、肝脏、脑、消化器官等均处于创伤后的修正状态，功能低下，器官本身也需要生理性修复，在此阶段进行任何增加器官功能负担的方法，均是再一次对机体的伤害打击，要创造一个多器官修养的环境，才有利于机体多器官向生理恢复过渡，才能建立起休克期后较长时间的抗病能力。创造这个环境的方法,就是要进行多器官功能的保护性治疗，其具体方法是：（1）检查休克期的各治疗方案所产生的后果，了解各治疗方案对将来器官功能的影响；（2）停用所有对心、肾、肝、消化器官损害或不利影响的药物；（3）停用或禁止使用不利于蛋白质合成的药物;（4）保障热量的供给，减轻或阻止分解代谢；（5）增加临时性使用的保肝、保肾、保护消化道的药物，使用消除氧自由基的药物等。

    四、营养支持治疗

    大面积烧伤自休克期过后直至病人康复，营养支持治疗必须持续进行。mebt/mebo的营养支持疗法原则与创伤外科的支持疗法原则基本一致，所不同的是总能量及蛋白质供给量要明显大于创伤外科病人，营养支持治疗的时间也较长。在临床上，在伤后的第４～８天，要着重供给能量。第８天后至创面液化期结束，以能量和蛋白质均衡供给。创面进入修复期则改为蛋白质供给为主。我们主张烧伤休克期过后，立即进食，尽可能从消化道供给蛋白质和能量。其原则如下：

    烧伤病人每天的热能需要量（焦耳）＝（24×千克体重＋40×烧伤面积%）×6.8。供给蛋白质与热能的比为1:150～200。热量分配:糖类占60%，脂肪占30%，蛋白质占10%。 在保证以上总热能及蛋白质供给的基础上，烧伤病人从消化道进高蛋白食物和蔬菜。

    五、对症治疗

    总的来讲， 一个大面积烧伤的救治，不单纯是对局部的创面愈合和表现出来的局部和系统症状及病因的治疗，而是涉及内科、外科、内分泌、心理等多学科方面的综合治疗。在综合对症治疗方面，临床上没有具体的固定模式和方案，而是要求医生严格观察病情，以全科医疗的分析方法分析病情和制定切实可行的医疗方案。</p>

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