第八章 烧伤与冻伤（15）

    救治时严禁火烤、雪搓、冷水浸泡或猛力捶打患部。

    3.改善局部微循环

    三度冻伤初期可应用低分子（相对分子质量40000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500～1000 ml，维持7～10天，以降低血液黏稠度，改善微循环。必要时也可采用抗牧（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。

    4.局部处理

    （1）局部用药：复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。

    可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂：呋喃西林、考地松霜剂：呋喃西林、右旋醣酐霜剂等，其配方与配制方法如下：

    蒲公英提取液1 ml相当生药4 g。

    基质配方完全相同。

    油相基质：硬脂酸17克，液体石蜡25克，羊毛脂2克。

    水相基质：三乙醇胺2克，甘油（药用）5克，尼泊金甲酯0.1克，蒸馏水48～49毫升。

    配制方法：将呋喃西林置于乳钵中研成细粉，加入甘油磨成糊状，再加2～3毫升蒸馏水，研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化，继续加热至75℃。将水相在水浴中加热溶化至75℃后，缓掠入75℃的油相中，边倒边搅拌，并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。

    （2）水疱的处理：应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。

    （3）感染创面和坏死痂皮的处理：感染创面应及时引流，防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

    （4）及时清除坏死痂皮：肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般任其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。

    5.中医中药治疗

    应着重温经通络，活血化淤。方剂：

    9克没药 9克

    桃仁 9克丹参 30克

    当归 6克毛冬青  30克

    黄芩 15克大黄 4.5克

    甘草 6克黄芪 15克

    双花 15克连翘 15克

    共煎为一剂，一日服二次，连服7～14剂，亦可根据病人情况随证加减。

    6.预防感染

    严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。

    （二）全身冻伤

    【发病因素】

    冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；另一方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超国热，体温即开始下降，至32℃以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；至30℃以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

    冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、 渔民等均可能发生冻僵。

    【病理生理】

    机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面，主翼现如下：

    1.神经系统：体温在34℃时可出现健忘症，低于32℃时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。

    2.循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，黏度增加，20℃时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；19℃时冠状动脉血流量为正常的25％，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。

    3.呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，29℃时呼吸比正常次术少50％，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。

    4.肾脏：由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温27℃时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1／3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。

    【临床表现和诊断】

    伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶可见一、二次微弱呼吸。

    如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断，不必做过多的化验。但应注意，普通的体温计不适用（只能测到35℃）。可用水温计，最少5厘米以上。

    一般来说，直肠温度在28～30℃ 以上，多可复苏，25℃左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵，肛温仅22℃的病人。国外也有中心体温18℃ 而得以复苏的个别病括导。

    【急救与治疗】

    关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。

    迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣发鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～42℃温浴盆中，水温自34～35℃开始，5～10分钟后提高水温到42℃，待肛温升到34℃，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。</p>

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