第八章 烧伤与冻伤（14）

    缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使细胞外液的水份形成晶体（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量渗出（有人研究，细胞失水达78％时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达85～90％），使组织脱水，蛋白质变性，酶活性降低，细胞发生皱缩，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。

    此外，以往还认为，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，细胞内容物外溢，也是造成细胞死亡的重要原因。

    由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为原发性的损伤。

    3.复温融化阶段：在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织坏死，一般在1～2周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，而冻结阶段血管壁已被损伤（内皮细胞对寒冷极为敏感）甚至破裂，故毛细胞管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液淤滞，血液有形成分堆积，以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。根据实验观察，组织复温融化后10分钟，就可出现微循环的闭塞现象。24小时在小动脉、小静脉内有明显的血栓，3～4天发展成弥散性血栓，导致组织坏死。故有人认为，在一定条件下，冻伤组织的40％是原发性损伤，60％是由于循环恢复后继发的损伤，因此复温的方法对减少组织损伤有重要关系。

    【临床表现】

    局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。

    1.反应前期系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。

    2.反应期包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自20世纪70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：

    一度损伤在表皮层。局部皮肤发红，肿胀，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。

    二度损伤达真皮层。有局部充血和水肿，复温后12～24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为橙黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发感染，4～5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2～3周后开始脱痂痊愈。

    三度损伤达皮肤全层，皮下组织甚至肌肉，骨骼 。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如无继发感染，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生恶臭分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1～2个月，从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2～3个月以上的时间。

    盯三度冻伤复温后鉴别 鉴别内容二度三度 皮肤颜色红或紫红 表紫，苍白，或紫黑水疱 多橙黄色，浆液性 多为红色或咖啡色疱底 鲜红色灰白或污秽色渗出 物较少较多感觉痛觉过敏，深感觉存在深浅感觉迟钝或丧失皮温增高或正常 降低

    3.反应后期系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后， 肉芽创面形成的阶段。此期可出现：（1）浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；（2）对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；（3）痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。

    【急救与治疗】

    1.急救和治疗原则

    （1）迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；

    （2）抓紧时间尽早快速复温；

    （3）局部涂敷冻伤膏；

    （4）改善局部微循环；

    （5）抗休克，抗感染和保暖；

    （6）应用内服活血化淤等类药物；

    （7）盯三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；

    （8）冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度地保留尚有存活能力的肢体功能。

    2.快速复温

    尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的盯三度烧伤，快速复温是效果显著而关键的措施。

    具体方法：将冻肢浸泡于42℃（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用42℃的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。</p>

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