第八章 烧伤与冻伤（8）

    5.肺功能检查

    （1）血气分析：吸入性损伤后，pao2有不同程度的下降，多数低于8 kpa（60  mmhg），烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者一般pao2＞10.67 kpa（80  mmhg）。pao2/fio2比率降低（正常＞53.2 kpa），a-ado2早期升高，其增高程度可作为对预后的预测。如果进行性pao2低，a-ado2增高显著，提示病情重，预后不良。

    （2）肺功能测定：对低位吸入性损伤较敏感。主要包括第一秒钟时间肺活量（fev1）、最大肺活量（fvc）、最大呼气流速—容积曲线（mefv）、高峰流速（peak floan发现狗吸入烟雾后肺最小表面张力显著增加，从平均6.8 dyn/cm增加到22 dyn/cm。在吸入性损伤早期，可见无气道阻塞的、非梗阻性的、散在局灶性肺不张，其原因主要是表面活性物质的失活。

    吸入性损伤病人死亡率较高，多盛发肺水肿和急性呼吸功能衰竭。因此，肺水肿是吸入性损伤的主要病理改变。吸入性损伤造成肺损伤，一般认为是自基介导组织损伤，首先是由氧自由基引发的。肺损伤后，出现血管通透性的改变和肺水肿，肺微血管受损大量液体进入肺间质，同时支气管静脉受损也很严重，从上述两途径来的液体聚集在间质中，形成肺间质水肿。当间质液进一步增多，液压增高或其他因素的参与，便可导致肺泡壁屏障作用被破坏，间质液体进入肺泡形成肺泡内水肿。吸入性损伤后血浆蛋白分解并经血管壁外漏造成血浆胶体渗透压减低，间质渗透压升高也可促进肺水肿。肺表面活性物质失活，肺泡萎缩，肺泡内压消失，亦可致液体向肺间质及肺泡内转移造成肺水肿及肺间质水肿。在复苏抗体休克治疗时体液可聚积于间质内而加重间质水肿。

    吸入性损伤后，气管黏膜细胞变性坏死，纤毛消失，天色防御屏障作用丧失，气道排痰和清除细菌、异物的能力减弱，肺内巨噬细胞/单核细胞系统的免疫功能降低，易引起肺部感染。由于呼吸道阻塞、肺水肿及肺部感染等，造成呼吸困难，呼吸阻力增加，气体交换量明显下降，动脉血氧分压下降、二氧化碳分压增高，最后可导致急性呼吸功能不全。

    （四）临床表现

    中、重度吸入性损伤，随着病程的发展，表现出不同的临床和病理变化，因而将其分为三个时期。

    1.呼吸功能不全期

    重度吸入性损伤，伤后2天内为呼吸功能不全期。其主翼现呼吸困难，一般持续4～5天后，渐好转或恶化致呼吸衰竭而死亡。呼吸困难是由于广泛支气管损伤或含有肺实质损伤，引起通气、换气障碍，通气与血流灌注比例失调，导致进行性低气血症，血pao2＜7.8 kpa。肺部听诊可闻及干、湿啰音及哮鸣音。

    2.肺水肿期

    肺水肿最早可发生于伤后1小时内，多数于伤后4天内发生。临床上具有明显的肺水肿症状。其主要是肺毛细血管通透性增加、气道梗阻、通气障碍，造成组织缺氧所致。此时并无左心衰竭。若早期治疗不当，输液量过多，更易发生肺水肿。

    3.感染期

    伤后3～14天，病程进入感染期。由于气管、支气管黏膜纤毛受损，造成气道机械性清除异物的功能障碍。同时局部及全身免疫功能下降，损伤肺对细菌的易感增强。气道黏膜坏死脱落，可形成溃疡，长期不愈，成为肺部感染灶。肺部感染往往继发于机械性阻塞和肺不张。严重感染者可诱发全身性感染。

    （五）诊断检查及治疗

    有密闭环境燃爆或火焰烧伤史、并有口鼻周围深度烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、刺激性咳嗽、痰中含碳粒、肺部听诊早期出现哮鸣音等临床表现时，应注意吸入性损伤。有条件时，应行纤维支气管镜检查，可明确气管、支气管的损伤部位和程度。定期胸部x线摄片，及时作血气分析及碳氧血红蛋白测定，以了解呼吸功能和肺部病变。

    吸入性损伤的治疗手段比较贫乏，因涉及代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化，以及常合并其他损伤，故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。

    1.保持气道通畅，防止及解除梗阻

    气管插管及气管切开术：吸入性损伤因组织、黏膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等，早期即可出现气道梗阻，故应及时进行气管插管或切开术，以解除梗阻，保持气道通畅。气管内插管指征：1）面部尤其口鼻重度烧伤，有喉阻塞可能者；2）声门水肿加重者；3）气道分泌物排出困难，出现喘鸣加重及缺氧者。气管内插管留置时间不易过久（一般不超过一周），否则可加重喉部水肿，或引起喉头溃烂，甚至遗留声门狭窄。</p>

    <b>狠男人小说最快更新，无弹窗阅读请。

狠男人网最快更新，无弹窗阅读请收藏狠男人小说网(www.41nr.com)。