第八章 烧伤与冻伤（5）

    【 削痂术】

    利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。适用于深Ⅱ度创面。手术时机同焦痂切除术基本相同。一次削痂面积可达到20%～30%，应在充分止血下进行，用辊轴取皮刀将深ii 度坏死组织削除，至健康真皮层，可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖，也可植少量自体皮。

    【 植皮术】

    我们这里的所说的植皮术专指自体皮移植术，它是治疗较大面积Ⅲ度烧伤所必须的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等（包括创面的准备），还有供皮区选择：常用头皮、四肢，其他尚存有健皮部位根据需要也可利用，并进行皮肤清洁的准备。术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻，取皮时目前常用三种器械：辊轴取皮机，鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有：小片移植法，大小为0.25～1 cm2，间距0.5～1 cm，多用于感染创面和非功能部位；大片移植法，多用于功能部位及颜面部；网状皮片移植法，用鼓式取皮机取下皮片后，用制网机制成不同比例的网状皮，常用1:1.5、1:3，即可增加3 倍以上面积覆盖创面。微粒皮移植法，系近年发展的新方法，将皮片制成小于1  mm2 的微粒皮进行移植，适用于特大面积Ⅲ度创面以及供皮区特少选择之伤员；混合移植法：即身体皮与同种导体皮或异种皮混合植皮的一种方法，适用于大面积iii 度创面。

    七、烧伤感染

    【 病史采集】

    烧伤创面的存在，就有发生烧伤感染的可能性，烧伤面积愈大、愈深，其烧伤感染的概率就越大。

    【诊断】

    常见两大类：细菌败血症及霉菌败血症。

    1.烧伤败血症的诊断依据：

    （1） 体温骤升39.5～40℃，或反而下降；心率增快140 次/min，呼吸快不能以其他原因解释者；出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状；食欲减退、腹胀或腹泻；舌质由红转绛、干燥少津起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄等。

    （2） 创面恶化。焦痂变潮湿或深Ⅱ度痂皮下出现出血点；亦可见过早溶解现象。肉芽创面灰暗，己植皮片虽成活，但无扩展反而越变越小。

    （3） 白细胞明显增高或骤降，中毒颗粒明显增多。血小板下降，血钠上升，血钾下降，呈低蛋白血症，血培养可出现致病菌（纵使无致病菌生长亦不能排除败血症）根据以上症状可作出早期诊断，不需要等待血培养结果，以免贻误治疗。

    2.霉菌败血症诊断依据：烧伤治疗时间较长有全身抵抗力下降，长时间使用抗生素及深静脉导管，口腔、胃肠道或创面有霉菌生长病史，全身中毒症状严重、精神恍惚、持续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈粘液黑便，尿及便内可见大量霉菌、血液及创面培养仅可获得霉菌。

    【 治疗原则】

    1.严格消毒隔离制度，室内保持温暖干燥，通气良好。

    2.创面应用抗感染药物。

    3.加强营养支持疗法：每日摄入热量最少不低于2000 kj，热卡与氮需要量比100:1 较合适。

    病情加重时食欲不佳者，还应给于静脉营养，如能量合剂、氨基酸注。

    4.猾消除感染源：猾处理创面，保护胃肠道，应用静脉导管所使用药物，应严格无菌操作，寻找和处理其他化脓病灶。

    5.合理使用抗生素：使用抗生素治疗烧伤感染是必须的手段，但尚无统一标准，如下几方面可作为原则参考：

    （1） 抗生素使用时机：休克期病情不平稳，大面积烧伤回收期，焦痂溶解期，切削痂手术前后，局部感染及全身感染明确。

    （2） 抗生素使用原则：及时用药，足够用量，联合应用，静脉应用为主。

    （3） 抗生素种类的选择：目前对于革兰阴性杆菌感染多选用丁胺卡那霉素、复达欣和泰能。对于球菌（特别是耐药金黄色葡萄球菌）多选用丁胺卡那霉素，万古霉素及青霉素一类。

    八、小儿烧伤

    由于小儿处于生长发育阶段，对烧伤的反应与不同，治疗时必须考虑解剖生理特点。

    【 病史采集】

    同。

    【 体格检查】

    同。

    【 诊 断 】

    1.面积的估计：身体各部面积所占的百分比，随着年龄的增长而有变动，其特点是头大下肢小，常用面积估计有两种：

    （1） 头颈为9＋（12－年龄），下肢为46－（12－年龄）。躯干和上肢与的面积估计法相同。

    （2） 手掌法：手指并拢的面积为1%。

    2.深度的判断：特别注意，不要估计过浅。

    3.伤情分类：

    （1） 轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。

    （2） 中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ度烧伤；或5%以下的Ⅲ度烧伤。

    （3） 重度烧伤：总面积在15%～25%的Ⅱ度烧伤；或5%～10%的Ⅲ度烧伤。

    （4） 特重烧伤：总面积在25%以上的Ⅱ度烧伤；或Ⅲ度烧伤在10%以上者。

    4.小儿烧伤休克的特点：同等面积烧伤，小儿休克较发生率高，而且更严重。临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿、四肢凉、面色苍白、发绀、脉快而细弱、血压低或测不出。

    【 治疗原则】

    由于小儿的特点，除按休克防治原则外，在具体措施上有所不同。

    1.补充血容量：患儿入院当时尽管面换大，也应尽早考虑输液，尤其头面烧伤。若休克已经出现，应尽快输液或血浆，必要时推注100～200 ml 平衡盐溶液或生理盐水。并行留置导尿。</p>

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