临终关怀——生命最后阶段的爱心（2）

    1984年底，仅有 153个医疗保险确定的临终关怀计划运作，而到了1995年，猛增到1857个。根据美国卫生保健财政署估计，从1990年到1996年，医疗保险支付临终关怀的费用以33.1%的平均年增长率增加，临终关怀服务的增长率居各种服务形式增长率之首。

    除了医疗保险计划外，医疗援助是联邦和州共同向贫困者提供卫生保健的计划，接受者需要将其资产提供给临终关怀服务。1999年，美国有43个州以及哥伦比亚地区的医疗援助中包含了临终关怀内容。1993年，医疗援助花费在临终关怀服务上的费用达到1.29亿美元。

    美国的临终关怀现状是我国今后的发展方向。作为一个发展中国家，我们能从美国的临终关怀中获得许多启示。

    （1）人口老龄化对社会的影响在各国是相通的，不仅在发达国家，发展中国家同样有对临终关怀的需求。随着我国人口老龄化的发展，特别是城市独生子女大量涌现，社会对临终关怀的需求将越来越强烈。美国的经验表明，临终关怀是一个节省费用的有效照料方法，是解决濒危病人家庭照料困难的一个重要途径。鉴于计划生育成为我国的一项基本国策，社会在提倡优生优育的同时，也要注重临终关怀，使濒危老人尽量获得善终的条件，有尊严和安详地告别人生。

    （2）美国的临终关怀医院尽管有不同的类型，但大多数属于非赢利机构，具有明显的福利性。这也是对我国发展临终关怀机构的一个启示：在发展临终关怀机构的过程中，既要注意多渠道，又要注意其福利性，更多需要由政府出面组织发展。

    （3）濒危病人需要多方面的服务，临终关怀将家庭成员的工作转移到社会，使照料工作社会化，实质上是将家庭责任转由社会来承担。社会承担离不开经济条件，临终关怀服务的发展必须从国情国力出发，我国的临终关怀事业不能一哄而起，应该循序渐进，逐步扩大。当前的工作是：社会需要重新认识帮助面临生命终结的个人有尊严和舒适地死亡，强调家庭成员或照料者对濒死者提供富有爱心的帮助。

    （4）美国的临终关怀已经走上制度化道路，临终关怀服务大部分纳入到医疗保险之中，从而扩大临终关怀服务的覆盖面，使得更多的病人享受这一福利。在具体操作中，美国又制定出一整套严密的规章制度，既通过全方位的服务保证该制度的享受者收益，又完全从现实的财力出发，将提供的服务仅限于经济条件允许的范围之内，确保临终关怀服务健康、有序、持久地运转。

    （5）尽管临终关怀需要社会支付较多的服务费用，但对于那些身患不治之症的病人来说，接受临终关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。如果将少数人的高额无效的费用转移到其他多数人有结果的治疗上，医疗保险费用能够获得最大的效益。由此我们认识到，适度发展临终关怀对于目前我国的医疗保险制度的改革具有重要的现实意义。

    （6）美国的临终关怀发展过程还表明，仅有雄厚的经济基础是不够的，临终关怀的推广需要人们在观念上进行一场革命。一是要改变死亡的传统观念。不同的文化对于死亡的态度有所不同，在忌讳谈论死亡的文化中，是无法开展临终关怀服务的。濒死病人、家属及医生都要坚持唯物主义，当死亡来临时，应该面对现实，承认死亡，承认进一步的治疗无效，只有在这种情况下，临终关怀才能具体实施。二是要改变使用卫生资源的传统观念。临终关怀一改过去对任何病人一律实施医治的做法，承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，通过对他们提供舒适的照料来替代卫生资源的无谓消耗，它实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。因此，临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要，也是人类文明发展的标志。

    虽然临终关怀具有各种各样的特点，也有许多好处，但是在许多国家，包括一些已经有临终关怀计划的国家，仍是或多或少存在一些妨碍最大限度地发挥临终关怀效益的障碍。例如，在许多发展中国家，包括一些发达国家，即使家庭支持的减少使得临终关怀照料对于许多在家中接受照料的个人变得更加困难。

    在美国，长期存在的一个障碍是谈论死亡的困难。许多个人不愿意承认医生对他们达到临终状态的诊断，他们坚持接受被证明是无效的多余治疗。许多家庭成员也对讨论濒死持犹豫态度。美国临终关怀组织在1999年4月发现，45岁以上的美国人中1/4的人说他们不愿提出与他们的父母死亡有关的问题，即使父亲或母亲已经得了不治之症并且活不到6个月了。尽管社会上有一些人忌讳讨论临终问题，但是研究发现当面临不治之症时美国人很清楚他们希望什么。美国人最主要的倾向是：①有一个获得服务的选择；②对病人和家属情感的和精神的支持；③根据病人的意愿控制疼痛；④病人在自己家中或其一个家庭成员的家中死亡的选择。

    在美国，因为临终关怀的条件包含在医疗保险之中，需要由医院来评估一个病人对临终关怀服务的需要并通知病人获得临终关怀服务。许多医生在需要通知他们的晚期病人的病情时也很犹豫，因为他们不愿打击病人继续治疗的希望。除了上述障碍外，要准确预测一个病人的余寿时间也是一件很不容易的事情，因为人们的生命能持续多长时间并不是人为所能控制的事情。正是因为临终关怀的实行有种种的障碍，所以广泛地推行临终关怀还有很长一段路要走。</p>

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