第九章 整形（4）

    （2）自行膨胀的扩张器:为一半透膜硅胶囊，溜面含有一定量的饱和盐溶液，使囊壁内外形成压力差，细胞外液经囊壁渗入囊内，扩张囊逐渐扩大。白行膨胀的扩张器的优点是不需多次注水。缺点是扩张速度不易掌握。一旦扩张囊破裂，高渗盐水可致周围组织坏死。现在很少应用。

    ?皮肤软组织扩张术的适应证

    皮肤软组织扩张术提供的皮肤的色泽、质地、厚度与缺损区很相似，在修复缺损时不产生新的供皮痕迹，因而，近年来在临床上，越来越受到重视并被广泛使用。

    （1）头部的应用

    1）头皮瘢痕性秃发：头皮扩张后，毛囊盛没有增加，只是剩余毛发的重新分布，尽管术后毛发稀疏，但分布均匀，效果仍然很理想。

    2）头部肿瘤和斑痣：头皮的色素痣、巨痣、血管瘤等，可在病变周围进行预扩张后，切场变组织，用于扩张后的正常的头皮修复缺损。

    3）头皮缺损合并颅骨缺损及外露：可以应用扩张的头皮修复颅骨缺损和外露。

    （2）在面颈部的应用

    1）面颈部的增生性瘢痕和瘢痕挛缩。

    2）面颈部的良、恶性肿瘤。

    3）颜面部的洞穿性缺损的治疗。

    4）上下唇、眼窝、耳和鼻等的再造。

    （3）在的应用

    1）隆乳术：适应于先天性的发踊良，哺乳后萎缩和两侧不对称。

    2）良恶性肿瘤切除后的再造。

    （4）在四肢的应用

    1）由于肢体的瘢痕、色素痣等影响外观。而又不能直接切除时，可应用皮肤扩张术提供“额外”皮肤的原理切除瘢痕或色素痣等病灶后加以修复。

    2）由于四肢因瘢痕挛缩不能完成屈伸等活动时，可应用皮肤扩张术提供“额外”皮肤的原理松解挛缩瘢痕，使关节复位。

    3）周围神经的扩张。

    （5）供皮（瓣）区

    大面积烧伤的病人。皮源有限，或有的病人不愿在供皮（瓣）区留下大的瘢痕。因此就通过应用皮肤扩张术提供“额外”的皮肤，利用这些皮肤，使供区能直接缝合，而不会留下大的瘢痕。

    ?皮肤软组织扩张术的方法和注意事项

    （1）皮肤软组织扩张术，手术一般分两期。

    第一期，以病变组织或缺损的外围作供区。选择一个大小与缺损区域近似的扩张器。确定扩张器植入的切口（切口，将来有益于皮瓣的转移，但不要在设计皮瓣的蒂部，以免影响将来皮瓣转移时的血运，切口的长度合适，不能过长）。切开发肤，在皮下组织层做潜行剥离，使之形成一比扩张囊稍大的腔隙，在切口的另一侧或与扩张囊相距5厘米的适当位置做一小腔隙放置扩张壶、植入扩张器，然后分层整合切口。术中同时留置负压引流管和注水，注水量为扩张器容积的10％左右。

    第二期，当皮肤软组织扩张达到要求时，进行第二次手术。在原切口切开。取出扩张器的扩张囊和扩张壶，将已扩张的皮肤设计成直接推进或旋转皮瓣，覆盖切场灶后的创面和缺损。

    （2）皮肤软组织扩张术前后，应注意下列几点：

    1）对所需要扩张皮肤面积的估计：通常是缺损或切场灶面积的2倍，但考虑到扩张皮肤回缩问题，原供区的面积还应稍大。

    2）对所选扩张器容量的估计：目前方法很多，但尚无一个绝对的公式。据临床经验的总结，大约1平方厘米秃发区的头皮扩张容量为3.5 ml，面颈部扩张时修复1 cm2的缺损需要4.5～5.0 ml的容量，躯干和四肢位于上述两者之间。

    3）对供区的选择：修复后皮肤的颜色、质地和毛发应与受区相匹配，所以选择扩张区域时应选病变的邻近部位，如相邻近部位无合适的供区。可选用远位。选择供区的另一个因素是供区继发畸形是否椅，应选择一个切口瘢痕相当椅的部位。

    4）对切口的选择：扩张器植入的切口，应益于将来皮瓣的转移，但不要设计在皮瓣的蒂部，以免影响将来皮瓣转移时的血运，切口的长度合适，不能过长。

    5）扩张器植入的深度：因供区和受区不同而不同，一般在皮下，但必要时要在深筋膜下、帽状筋膜下或肌肉层下，要根据修复的受区决定。

    ?正确处理皮肤软组织扩张器埋植术后出现的并发症

    皮肤扩张术，需两次手术，整个疗程一般长达3个月左右，常常会发生一些意想不到的并发症，如：术区感染、血肿、伤口裂开，扩张器外露、破裂、不扩张，扩张皮瓣血运障碍、坏死。最多发生的是术处血肿，发生率约10％，影响治疗的效果，严重者因并发症导致治疗失败。临床上并发症的发生率，据报道有很大的差异。因此对并发症的预防和处理应高度的重视。

    （1）血肿

    多发生在扩张器植入术后24小时内。表现为术区肿胀，表面张力增大，扩张器表面的皮肤青紫。常因剥离层次不清，止血不彻底，引流不通畅所致。预防的方法就是术中尽可能在直视下剥离植入扩张器的腔隙，有大的出血点必须缝扎，术中止血彻底。末后保持负压引流通畅，且术后局部制动。

    （2）感染

    常见的原因是术中无菌操作不严格，切口附近有感染病灶，有血肿的形成。扩张器注水时无菌操作不严格，扩张器外露。扩张皮肤有局部的感染病灶以及全身抵抗力差等。表现为红、肿、热、痛，引流液混浊，严重者病人发烧。预防的方法是严格无菌操作，猾处理血肿，术区附近有感染病灶应暂缓手术，提高全身抵抗力，向扩张器注入抗生素和注水时严格无菌操作。</p>

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