做个聪明病人: 3知己知彼:了解医生怎样思维(2)
3知己知彼:了解医生怎样思维(2)
我们再举个例子再看看现代医生的思维方式吧!
委屈一下你的父亲吧,当然是假设!假设你的父亲上腹部有点痛,偶尔而已,别的没什么,你带他去看医生,想开点胃药,但医生说:不行,要做一下胃镜才好!你怎么想?又要大检查,又想赚我的钱!我想很多人会这么想,特别是当检查结果出来没什么大毛病时。
但医生是“对的”——他所有的教育都要求他这样做!他是这样思维的:排除,证实,再排除,再证实。
上腹痛有好多种可能,当然最大的可能是胃的毛病,还有肝、心脏问题、肺的问题,这些都是有可能的。首先我排除,心肺听诊一下,大概没问题,肝脏叩诊一下,应该没问题,那可能是胃的问题。对于上了年纪的人,胃的问题最要命的是胃癌,那我怎样去排除呢,胃镜!上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎,那我怎样证实呢,胃镜!所以医生一般会让中老年患者行胃镜检查,如果胃镜检查结果正常,初步排除了胃的问题,他还会想办法再去找证据,b超、心电图等,尽量找到出问题的器官来合理解释患者的症状。
所以一个医生的临床思维是:运用他的所学及工作中的经验,列举出能导致患者所诉症状最常见的几种疾病,并列举出最致命的可能,首先想办法排除最致命的可能,然后凭经验列出能解释患者该症状的最常见疾病,通过一定的查体及检查证实这种疾病的存在;如果查体、检查与所判断的疾病不相符,那么还要找寻能导致患者种种症状的另一种可能,必要时再做进一步检查来证实,直到找到一种疾病能完全解释患者的症状。当然每一种检查都有适应症,那种漫无目的的大范围撒网绝对是庸医的做法,一个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史,很注意细致的查体,而不是病人还没开口说两句,就埋头狠开检查单。很多疑问从病史、查体都可以得到证实或排除。检查的目的除了证实疑问外,还有一个更重要的目的是了解病情轻重,了解病变范围。当然一个好的医生可以从症状、查体中大概判断病情的轻重和病变范围,但他一般还是会努力用客观检查说话,一是避免判断失误,二是可以精确。
当然他可能只是个小医生,没有那么多的自信,需要用客观证据来支持自己的判断;那如果一个专家呢,他可能临床经验很丰富,他可能凭经验下的诊断把握性会比较高。但相信我,他即使有100个把握,他还是会让你去检查,因为,人是会犯错的,可能机率是百分之一。可能从症状、体征,一个经验丰富的老医生可以有99%的把握断定病人只是普通的胃炎,不是胃癌,但万一这个病人就是那个1%呢,把胃癌当胃炎处理了,这是要命的!客观检查、机器也会犯错,但比起人的主观性的天马行空似乎可靠性要好一点,而且如果没有强调客观检查在诊断中的作用,我们如何约束医生的行医行为,我们如何初步保障自己不受庸医的伤害?
3.4 证据至上
我们一直建议危重病一定要到一定规模的医院去诊断,小诊所的医生如果没有必要的设备一定要有根弦:患者的病情较为复杂,一定要得到明确诊断。我们甚至建议没有明确诊断前尽量不要就诊于中医(当然现在的中医院也大多已经有全套的现代诊断设备,这另当别论)。
是这样的,如果一个专家教授没有明确的证据(当然一般感冒头晕可能不需要这么严格),他说凭他100年的行医经验,给你打保票。你信吗?我想,你还是告诉他:我当然信,我尊敬您,但您可不可以拿出诊断的证据来。医生是这么想的:活要见人,死要见尸,一切要证据,一切做法都要有依据!一如一个法官,明摆着疑犯铁定有罪,即使这位法官从业几十年,经验丰富,有一万个人说他包公在世,但没有足够的证据他也不能定罪!因为这是生命相关的事呀!别的可以有错,但治病错不得,别的错可以撞了壁之后改,但治病不行!
所以,拿证据说话,拿事实说话,拿数据说话!为什么不呢,现代的诊断技术已经允许医生尽量可能找到证据,不像100多年前,那时我们没有这些设备,所以医生的经验很重要,但现代的医学已渐渐指标化、数字化,再不是以前高深莫测、医生说了算的时代了。患者应该有这种思维:医生跟我说什么,医生跟我做什么,你要让医生列出他说这个、做这个的证据。没有客观证据,你医生没有权力轻举妄动,再怎么好的专家也不行。这是我的身体,没有一定的把握你别来,没有确切的证据你别瞎做实验。其实现代医学也正朝这个方向发展,这叫循证医学,这是上个世纪末到本世纪初医学的一个大发展,它要求医生做任何决断时最好有循证医学的支持,也就是说,做任何事都有证据,不能随心所欲,经验固然重要,但证据更重要。</p>
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