身份证号码

    姓名性别□1.男

    □2.女出生

    年月年月日照

    片

    民族婚姻状况□1.未婚□2.已婚

    文化程度□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专

    □5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下

    职业资格等级一级（高级技师）□二级（技师）□三级（高级工）

    □四级（中级工）□五级（初级工）

    家庭住址

    联系电话邮政编码

    变更地址

    联系电话邮政编码

    原工作单位

    原工作单位

    性质及经济

    类型□1.企业（□国有□集体□股份合作□联营

    □有限责任公司□股份有限公司□外商投资

    □港澳台投资□私营□其他）

    □2.事业□3.社团□4.个体□5.其他

    参加工作时间失业时间

    失业原因□合同期满□辞退或辞职□其他

    单位（个人）缴纳失业保险费时间

    有无求职

    要求□1.有求职要求

    □2.无求职要求是否进行

    求职登记□1.已登记

    □2.未登记

    家

    庭

    状

    况姓名关系工作或学习单位备注

    注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。

    审核意见：

    盖章（签字）

    年月日

    失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。

    盖章（签字）

    年月日

    备注

    注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。

    xxxxxxxxxxxxxx厅（局）印制填表日期年月日</p>

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