4.建立有效制约的医疗服务管理机制

    基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。

    5.建立统一的社会化管理服务体制

    基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。

    6.建立完善有效的监管机制

    基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。

    这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了因地置宜作出具体规定的空间。

    案例直通车

    ○基本医疗保险不能替代职工病假工资及其病假工资发放标准、依据

    王某2000年7月大学毕业后到一国有企业公司工作。该公司经济效益很好，员工工资水平较高，2002年又参加了城镇职工基本医疗保险，为所有员工按时足额缴纳了医疗保险费，因此王某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云，2003年3月初，王某因患上了一场大病而住院治疗。住院期间，公司以已为王某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了王某的工资，要求王某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6月中旬，公司决定发给尚在住院的王某相当于5个月工资的经济补偿金并与王某立即解除劳动关系。王某认为公司侵害了其合法权益，委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请，请求仲裁机构责令公司补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。劳动争议仲裁机构受案后经查，裁决东方公司补发王某住院期间的病假工资，并撤销立即解除劳动关系的决定。

    解析

    这是一起因企业不能正确执行劳动保障法律法规而导致侵害劳动者合法权益的案件。劳动争议仲裁机构的裁决是正确的。

    首先，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)规定，基本医疗保险制度是保障职工基本医疗需求的制度，参保职工患病或非因工负伤后，从基本医疗保险基金中享受的待遇只能是按规定报销医疗费用，包括药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用，但不能申请病假工资及治疗期间其他生活方面的补助。关于职工患病或非因工负伤医疗期内的生活补助问题，根据劳动部发布的《劳动保险条例实施细则修正草案》规定，职工疾病或非因工负伤停止工作连续医疗期间在6个月以内的，企业应该向其支付病假工资；医疗期限超过6个月时，病假工资停发，改由企业按月付给疾病或非因工负伤救济费。病假工资的支付标准是：本企业工龄不满2年者，为本工人工资60%；已满2年不满4年者，为本人工资70%；已满4年不满6年者，为本人工资80%。劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》(劳部发〔1995〕309号)进一步规定，病假工资或疾病救济费按有关规定支付，但不能低于最低工资标准的80%。根据以上规定，王某的医疗费用由医疗保险基金按规定支付，但其病假工资应由东方公司按有关规定支付。

    第二，根据劳动部发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病不得解除劳动合同的时限；企业职工实际工作年限在10年以下，且本单位工作年限在5年以下的，医疗期为3个月。公司认为王某住院治疗已经超过了医疗期，仍然不能从事工作，因此决定与其立即解除劳动关系。然而，公司忽略了劳动法第二十六条的规定：劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前30日以书面形式通知劳动者本人。也就是说，公司在程序上违法，它可以用书面形式通知王某将于30日后解除劳动关系，但不能立即解除劳动关系。

    第三，根据劳动部颁布的《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》，企业与医疗期满不能从事工作的劳动者解除劳动关系，应按劳动者在本单位的工作年限，每满一年发给相当于1个月工资的经济补偿金，同时还应发给不低于6个月工资的医疗补助费。患重病和绝症的还应增加医疗补助费，患重病的增加部分不低于医疗补助费的50％，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的100％。东方公司只给王某发放经济补偿金的做法，也违反了以上规定。</p>

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